Cartella clinica
Tradizionalmente, è “il fascicolo” nel quale si raccolgono i dati anamnestici e obiettivi riguardanti il paziente ed il motivo del ricovero, quelli giornalieri sul decorso della malattia, la terapia effettuata, esami e prestazioni diagnostiche prescritti, denunce, referti e consensi informati ottenuti durante la degenza; relazioni descrittive delle prestazioni effettuate e consulenze di altri sanitari; valutazione finale, compreso il risultato dell’eventuale riscontro autoptico in caso di decesso del malato; copia della lettera di dimissione per il medico di medicina generale.
Alternativa:
Case history
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